‘3
Een patiënt presenteert zich op de spoedopname met acuut ontstane thoracale pijn uitstralend naar de rug. Bij klinisch onderzoek is een nieuw diastolisch hartgeruis waarneembaar. Er zijn geen elektrocardiografische veranderingen zichtbaar, de troponines zijn negatief en de spoedarts belt meteen de cardioloog van wacht vanwege een vermoeden van een acuut cardiaal probleem. De cardioloog van wacht is toevallig aan het katheteriseren en geeft de opdracht de patiënt op te laden met ticagrelor en acetylsalicylzuur en aansluitend door te sturen voor dringende coronarografie. Bij dat onderzoek blijkt dat er een acute type A aortadissectie aanwezig is, maar al snel gaat de patiënt hemodynamisch achteruit, tamponneert en overlijdt nog voor het cardiochirurgische team opgeroepen kan worden.

Ongetwijfeld herkent u dit schrijnende voorbeeld of hebt u misschien hetzelfde verhaal eerder gehoord of meegemaakt. Vanzelfsprekend is de incidentie van acute coronaire syndromen aanzienlijk hoger dan deze van acute aortasyndromen (ongeveer 4 per 100.000 inwoners per jaar)1 en wordt in geval van verdenking op myocardiale infarcering terecht en snel beslist tot het verrichten van een coronarografie. Dat betekent echter niet dat in geval van acute thoracale pijn blindelings overgegaan mag worden tot coronarografie zonder eerst andere zaken, met name acute aortasyndromen, grondig te hebben uitgesloten. Moeilijk is dat niet want het verhaal op zich geeft veelal aanwijzingen dat er een aortaprobleem aanwezig is in plaats van een coronair probleem. Acute thoracale pijn die uitstraalt naar de interscapulaire regio of lage rug is typerend voor een aortapathologie. Een nieuw ontstaan hartgeruis bij auscultatie wijzend op een aortaklepinsufficiëntie is in heel het klinisch verhaal bijna pathognomonisch voor een aortadissectie type A. Het elektrocardiogram toont in geval van aortaproblemen meestal niets afwijkend. Zelfs in geval van acute type A dissectie is het een zeldzaamheid dat er een malperfusie van een coronaire arterie meespeelt waardoor ischemische veranderingen op het ecg zichtbaar worden. Een radiografie van de thorax levert in de meeste gevallen ook geen bijkomende informatie op. De D-dimeren zijn verhoogd in geval van een aortadissectie.

Op de laatste Annual Meeting van de Society for Cardiothoracic Surgery of Great Britain and Ireland (SCTS) te Belfast (12-14 maart 2017) werd duidelijk gesteld dat er op de eerste hulp in de UK een gebrek is aan zogenaamde ‘awareness’ op acute aortasyndromen waardoor patiënten vaak vroegtijdig komen te overlijden. Daarbij mag men niet uit het oog verliezen dat een acute type A dissectie zonder adequate behandeling een mortaliteit kent van 50 % binnen de 48 uur en zelfs bijna 90 % binnen de maand. Het blindelings geven van plaatjesaggregatieremmers zal in geval van een acute dissectie aanleiding geven tot intrapericardiale bloeding en tamponnade. Indien bij de artsen die de patiënten met acute thoracale pijn opvangen op de spoedopname een hogere verdenking op acute aortaproblemen aanwezig zou zijn (zogenaamde ‘awareness’), zou wellicht een adequate diagnostiek middels CTscan of transthoracale echocardiografie tijdig in gang gezet kunnen worden waardoor de volgende stap, namelijk een cardiochirurgische spoedinterventie, kunnen volgen. Men stelde voor om, wanneer acute cardiale problematiek uitgesloten kan worden, snellere diagnostiek te verrichten om aortapathologie te bevestigen. Hiertoe werd een algoritme voorgesteld (figuur 1). Zonder enige twijfel gelden ook in België dergelijke bovenbeschreven bekommernissen; er worden immers veel minder dan de te verwachten 400 patiënten/jaar geopereerd in België voor een acute type A dissectie. Het is dan ook opportuun om ook bij ons maatregelen te nemen om de alertheid op acute aortasyndromen aanzienlijk te verhogen. Daarom aan alle spoedartsen en cardiologen:

Think aorta! (Figuur 2).

 

bron : Tijdschrift voor Cardiologie, Marc Schepens
nummer 4, juni 2017, jaargang 29, pagina 191